Generalmente, las EMP(empresas de medina Prepaga) /Obras Sociales, se niegan a otorgar la cobertura al 100%
del tratamiento de fertilización medicamente asistida.
Las afiliadas deben seguir
diversos pasos, para lograr conseguir el tratamiento que por ley les corresponde.
En primer lugar, y con el objeto
de evitar retrasos en la aprobación del pedido, personalmente sugiero que
comiencen todas las consultas, análisis, estudios y diagnostico con los
profesionales con los cuales su EMP/ Obra Social tenga convenio para realizar
dichos procedimientos.
El motivo es que de no ser así,
al momento de solicitar la autorización correspondiente, la EMP/Obra Social les rechazará
el pedido, incluso es muy posible que ni
siquiera le den curso al mismo (en las oficinas comerciales) y les contestarán que para pasar las solicitud a
auditoria médica, deberán traer el certificado expedido por los médicos con los
que ellos tienen convenio.
Que se debe saber:
·
Todos los pedidos que cursen a las empresas de
medicina prepaga, deben realizarlos
por escrito, en original y duplicado.
Por
qué?: Porque ante negativa por parte de la EMP/Obra Social ustedes deberán contar con pruebas
que avalen sus pedidos, reclamos.
·
Todos los pedidos y documentación presentada, deben quedarse con una copia, la cual
debe estar sellada (sello de recepción) por LA EMP/Obra Social EN CADA UNA DE LAS
HOJAS QUE PRESENTAN!
·
Es importante
que siempre se guarde copia de todos los estudios, documentación presentada y
absolutamente de todo !!!!!
Documentación necesaria
(ya sea para presentar en la oficina comercial o posteriormente ante pedido de
la EMP/Obra Social):
A.
Certificado médico, el cual debe establecer:
·
el diagnóstico del paciente.-
·
breve historia clínica.
·
Tratamiento a seguir.
B.
Contar con todos los estudios que se ha
realizado.
PASOS A SEGUIR:
1) Concurrir a la Oficina comercial de la
EMP/Obra Social y solicitar por escrito que informen los datos de los profesionales que
poseen convenio con ellos. (seguramente les otorgaran los nombres de
los mismos en un papel escrito a mano, para dicho caso aconsejo: o bien dejar
una nota solicitando expidan la información de forma escrita –llevándose su
correspondiente duplicado debidamente sellado con la fecha de recepción y sello
de la EMP- o bien dejar nota en el libro de quejas y pedir que les saquen una
fotocopia.
2) Concurrir a cualquiera de los profesionales
informados por la EMP/OS
3) Presentarse nuevamente en la oficina de
la EMP/OS, llevando:
- Nota escrita solicitando cobertura Integral al tratamiento prescripto por el médico.
- Orden de prescripción médica del tratamiento.
- Orden de prescripción médica de los medicamentos.
- Nota firmada por el médico tratante, mediante la cual informe: el diagnostico; y una breve reseña de su Historia Clínica.
(RECUERDEN LLEVAR TODO PÒR
DUPLICADO Y QUEDARSE CON SU COPIA-firmada y sellada)
4) En caso de que la EMP/OBRA SOCIAL:
Ø
Otorgue el tratamiento al 100%, pero la medicación
solo al % correspondiente a su plan. (por ejemplo la medicación con el 40% de
descuento únicamente)
Ø
Otorgue el tratamiento al 50% (con la excusa de
que solo uno de los miembros de la pareja se encuentra asociado) y medicación solo al % correspondiente a su
plan. (por ejemplo la medicación con el 40% de descuento únicamente)
Ø
Deniegue el tratamiento.
Ø
Simplemente no conteste
En
todos estos casos se los deberá intimar mediante Carta Documento.
Por
qué? Porque es un medio fehaciente de notificación, que les servirá a ustedes
como comprobante que han solicitado determinada cobertura.
También
deberán saber que la EMP / Obras sociales ES MUY PROBABLE QUE NO CONTESTAN LAS CARTAS DOCUMENTO!!
Luego
de enviada la Carta documento, si la EMP/ OS sigue con la misma postura de no otorgar
cobertura al 100%, se debe:
- O bien iniciar una denuncia ante la Superintendencia de Salud. (explicare en otro artículo todo lo referido a esto)
- O bien Interponer un amparo de Salud, con medida cautelar.—En caso de ya tener la idea de iniciar un amparo ante la negativa o silencio por parte de la EMP/os se debe tener especial cuidado antes de enviar la carta documento ya que solo se tienen 15 DIAS PARA INTERPONER LA ACCION DE AMPARO ANTE LA NEGATIVA O SILENCIO POR PARTE DE LA EMP/OS (explicare en otro artículo todo lo referido a esto).--